肿瘤这东西真是“博古通今”

人类癌症历史可追溯到古埃及时期，埃及古书中清楚记录了人类患有的“肿瘤”。公元前四世纪，胃癌和子宫癌已有文字记载。在古希腊，希波克拉底首先用“癌”表示有扩散、危害生命的肿瘤,用“瘤”来表示良性肿瘤、痔疮溃疡等。我国医学关于肿瘤的最早记载，见于殷墟出土的3500年前的甲骨文，并有“瘤字。[2]其后在我国现存最早的医书《内经》中介绍了瘤的分类。隋代巢元方《诸病源候论》中记载的“癥疲”、“食噎”、“胃反”、“瘿瘤”都包含有肿瘤的意思。唐代孙思邈《千金要方》与王焘《外台秘要》二书中尚有治瘤方药的记载。公元1117年宋代重校的《圣济总录》一书中进一步阐述:“瘤之为义，留滞不去也。气血流行不失其常,则形体和平,无或余赘及郁结壅塞，则乘虛投隙，瘤所以生”。宋代东轩居士《卫济宝书》(公元1171年)中，第一次使用了“癌”字，当时的“癌”仅指痈疽一类疾病,若论现代所说的“癌”则称以“岩”，如“乳岩”即“乳癌”。至明代以后才开始用“癌”来代表恶性肿瘤。

肿瘤包括良性肿瘤与恶性肿瘤，后者则是我们常说的“癌症”。[3]

良性肿瘤与恶性肿瘤的区别

和恶性肿瘤“斗智斗勇”

恶性肿瘤治疗的三大支柱是手术、放射治疗和化学药物治疗。手术在《内经》中有“急斩之”的记载，在《晋书》中有“使医割之”的记述。我国在19世纪前就有手术麻醉和食管癌的尸体解剖报告。西方国家在19世纪初也开展了手术治癌工作，20世纪已经能够手术切除常见的各种肿瘤。放射治疗起始于19世纪，发展于20世纪，目前仍为治疗恶性肿瘤的主要支柱。化学药物治癌的历史较长，我国古代就用“砒霜”、“雄黄”、“轻粉”等药物治疗癌症，1865年西方国家也开始用砷剂治疗白血病。1941年用性激素治疗激素依赖性肿瘤，1945年用氮芥治疗癌症,1948年开始使用抗代谢类药物治疗白血病与其他恶性肿瘤。至于免疫治疗的创始人，要数Coley，1893年年他用细菌制成Coley毒素治疗恶性肿瘤，近10年来,使用生物反应修饰剂(BRM)进行肿瘤的生物学治疗,也是靶向治疗的主要手段，已被人们公认为是恶性肿瘤的第四种治疗手段。[4]

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靶向治疗的大舞台

“靶向技术”是针对目标不明确的、全身的、无特异性的肿瘤治疗手段提出的新的术语，其含意是：将诊断或治疗药物或手段用某种载体系统和（或）导向机制使之仅仅在肿瘤局部发挥作用。从本质说这并不是新概念。医学对抗威胁人类生命的恶性肿瘤的过程(这里暂且不包括预防)就像一场对付敌人的战斗，首先要发现敌人，然后消灭之，在消灭敌人的过程中还必须避免伤及无辜。靶向技术正是遵循着这个原则在向更深层次发展。[5]

1.肿瘤药物靶向治疗技术

全身化疗是治疗肿瘤的重要手段之一，近50年取得重大进展。但是，因为现有的化疗药物对目标的选择性不高，在杀伤肿瘤细胞的同时，也会对体内其他正常组织和细胞造成损害，可造成患者恶心、食欲下降、骨髓抑制、脱发等毒副作用。因此，寻求肿瘤的靶向化学治疗，一直是科学家孜孜以求的目标。

理想的化疗方法是药物在肿瘤局部呈特异性分布，作用时间长(即化疗的效果主要取决于肿瘤局部药物浓度和作用时间的乘积，药物曲线下面积AUC=浓度C×时间T)，有效杀灭瘤细胞，且对正常组织的毒副作用小，控缓释药物化疗则可基本满足这一要求。肿瘤部位一次植入产生的AUC约为静滴的20~500倍。作为低副作用的缓释治疗，局部化疗与全身治疗比较，提高了药物的局部浓度，区域反应更高，而全身副反应很低，易于患者接受，大大拓宽了化疗的指征，有望在不增加全身不良反应的同时，降低局部复发率及远处转移率，缩小手术切除范围，从而提高患者的生活质量，延长病人的生存期。

2.诱导分化疗法

这个世界并非非黑即白，敌人也能变成朋友。这好比新时代的思政教育，只要对症下药，就能“感化”变得失控的细胞。20世纪70年代，科学家发现环磷酸腺苷的衍生物能在体外使某种肉瘤及神经母细胞瘤的一些恶性表型逆转，二甲基亚砜可使Friend红白血病诱导分化，说明恶性肿瘤细胞有再分化的可能。随后Sachs发现在某些能够抑制增殖和诱导分化的物质作用下，鼠白血病细胞系的分化受阻有时是可逆的。因此，他最早提出了分化治疗的概念。随后，许多学者致力于诱导分化研究，并且所涉及的领域已从血液系统肿瘤扩展到实体瘤如畸胎瘤、神经母细胞瘤、黑色素细胞瘤、乳腺癌、结肠癌鳞状细胞癌等。但是，大多数尚处于体外或动物实验阶段。20世纪80年代中期开始，上海血液学研究所开展的实验研究进入分化治疗的一个重要时期。他们发现全反式维甲酸和三尖杉能诱导HL-60细胞分化，能有效地体外诱导新鲜APL细胞分化。这一重大发现不仅使诱导分化疗法治疗恶性肿瘤成为事实，而且也为针对肿瘤特异性标志分子为目标的“靶向”治疗提供了范例。

3.以诱导肿瘤细胞凋亡为目标的基因治疗

人是靠信念活着的，在警局的审讯室里，我们通过打破犯人的心理防线来获取信息。面对险恶的肿瘤细胞，我们只好给与它们“凋谢”的暗示，在肿瘤细胞内导入凋亡活化基因或灭活凋亡抑制基因。

最引人注目的是p53基因，在细胞增殖和凋亡调控中具有重要作用,多数恶性肿瘤均有p53基因异常表达，p53是最受人们重视的候选基因之一。Roth等根据wtp53基因转染研究结果，提出了NSCLC的综合治疗方案(wtp53+顺铂)。其次，许多研究已经显示凋亡诱导基因Bcl-Xs的抗肿瘤效果:可以诱导乳腺癌、胃癌、结肠癌和神经母细胞瘤的细胞凋亡，增加肿瘤细胞对化疗药物的敏感性。Sakakura报道Bax基因的体内转染虽不影响乳腺癌细胞活力，但明显增加化疗与放疗的凋亡诱导活性。近来，人们还发现体内外Caspase-1可诱导多数胶质瘤细胞凋亡。

4.放射治疗

肿瘤放射治疗的基本原则：一、照射范围应包括肿瘤。二、要达到基本消灭肿瘤的目的。三、保护邻近正常组织和器官。四、保护全身情况及神经状态良好。[6]

按照对病人实施照射的方式及技术特点，这些放射源以3种方式进行治疗:“远程攻击”①放射源位于体外一定距离，射线集中照射人体某一部位，称体外远距离照射teletherapy，简称外照射；“近身肉搏”②将密封的放射源直接放入治疗的组织内或人体天然的管腔内如鼻咽腔、食管、支气管、宫颈等部位进行照射称近距离照射(brachythenapy)或腔内治疗或组织间放疗；“秘密潜入”③利用不同组织器官选择性地吸收某种同位素，将该种同位素经口服或静脉注入人体内进行治疗，称放射性核素治疗(radionuclide therapy)或内用同位素治疗。如131I治疗甲状腺癌；32P治疗癌性胸腔积液等。远距离照射和近距离照射是临床上最常用的两种照射方法。

4.介入治疗

介入放射学(interventional radiology)是以影像诊断为基础，利用导管技术，以临床治疗为目的的新技术；是在影像系统的监视下,利用导管或经皮穿刺活检，对取得组织学、生物化学、细菌学等标本进行检测，以达到明确诊断的新技术。相当于派出狙击手，先弄清敌军性质，再迅速开展歼灭。经皮经腔灌注治疗术和经皮经腔栓塞术是经皮直接穿刺血管，将特制的导管插入靶血管后灌注药物对局部病变进行治疗,或者经导管注射栓塞剂将靶血管栓塞。近年来新的导管、导丝的问世，如微导管(导管外径小于1mm)和微导丝的应用使选择性和超选择性动脉插管变得容易而准确，灌注和栓塞更具有针对性病人更易于接受。植入式药泵灌注系统(implantable port system)是采用经皮经腔穿刺插管后将导管留置于靶血管内，导管外端与埋置于皮下之药泵(port)相连，穿刺药泵即可进行靶血管灌注和栓塞，从而避免了反复穿刺插管，使肿瘤的介入治疗变得更加简便，同时也为周期性、规律性用药打下了基础。

5.肿瘤冷冻消融治疗

运用低温技术治疗疾病已有4000多年的历史，当时古希腊人用冰治疗皮肤病。直至1845年Faraday才用冰和盐水冷冻治疗肿瘤。1895年，德国的Linde和英国的Hampson开始将Joule-Thomson定律用于生产冷冻液化剂，进行消融治疗。1907年Pussey第一次将固体CO2运用于治疗过程，从而开始出现了“冷冻治疗学”的概念。1961年Cooper开始用液氮作为冷冻剂治疗中枢神经系统疾病。1968年，超低温手术成功地应用于前列腺癌、肝癌等的治疗。早期的冷媒主要是液氮，1998年美国一种新型以氩气做冷媒、氦气做热媒的介入治疗设备一氩氦超导靶向手术系统(Endocare Cryocare System，简称氩氦刀)通过美国FDA、欧盟等国的认证并进人医疗市场，极大地促进了肿瘤低温医学的发展，使微创冷冻外科技术发生了革命性的进步。

6.电化学治疗法

在反恐查案中警察用的电击棒就是这样的啦！电化学治疗系将特制的电极针按照特定的规律，插布于肿瘤组织的中央及其周围，然后连接特制的肿瘤治疗仪通电，形成生物闭合电场，产生局部电生物化学反应，改变癌细胞的增殖和生存环境，进而杀灭癌细胞。

实验研究证明，在电化学治疗的病变部位，正极释放出质子，H＋在电场的作用下迁移、扩散使pH值下降到1。处于酸性环境，使蛋白沉淀，产生酸性氯化血红蛋白，使组织变黑。在电场作用下，带有剩余电荷的大小分子在电场中转移，不带电的分子在闭合电路中运动。这样，造成正极脱水，负极水肿，血管收缩，微循环障碍，使电化区组织内水、电介质、酸、碱以及酶系统发生巨大变化，造成肿瘤组织细胞失去正常的生存条件。在强酸性的正极区域内，肿瘤组织细胞失去活力，散乱在周围组织中的肿瘤岛受到破坏。在电化学治疗中，正极pH8~10min即下降到2~1，负极区上升到12~14。

城中之人，如何解困

既来之，则安之。中国古话说的不无道理。心安以后才能将损失降到最小，乐观生活下去。长期临床观察中，我们发现中国癌症患者的最大问题，是对癌的恐惧及误解，深层次则是对死的惧怕、茫然、极度焦虑及失助无措等。这只能借助治疗性教育。治癌先治心，这既是我们对癌症患者的认识，也依然是中国癌症生存者的核心问题之一[7]。

[1]王绪, 张敬川, 朱广迎. 肿瘤学基础与治疗总论[M]. 第二军医大学出版社, 2001.第一页

[2]张立峰. 我国历史上关于肿瘤的记载[J]. 抗癌之窗, 2013(5).

[3]杨凯艳. 肿瘤与癌症是一回事吗[J]. 医药与保健, 2007, 15(005):63-63.

[4]赵景芳. 精神因素与癌[M]. 中国中医药出版社, 1991.第2-5页

[5]王洪武. 现代肿瘤靶向治疗技术[M]. 中国医药科技出版社, 2004.

[6]许昌韶. 肿瘤放射治疗学[M]. 人民卫生出版社, 1995.

[7] 何裕民. 癌症生存者"中国化"管理模式刍议[J]. 医学与哲学, 2017(16).